Исх. №

Дата

В мэрию городского округа Тольятти от застройщика

___________________________________________________

наименование застройщика

___________________________________________________

( фамилия, имя, отчество – для граждан,

___________________________________________________

полное наименование, ОГРН, ИНН, фамилия, имя,

___________________________________________________

отчество, должность руководителя

– для юридического лица),

___________________________________________________

его почтовый индекс и адрес, контактный телефон

Заявление

о выдаче разрешения на строительство

объекта индивидуального жилищного строительства

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию________________________________

(ненужное зачеркнуть)

объекта индивидуального жилищного строительства ___________________________________

наименование объекта

_____________________________________________________________________________________________,

на принадлежащем мне на праве_________________________________________ на

основании _________________________________________________________________________________

наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок

________ __________________________________ земельном участке площадью _________________, расположенном по адресу: ______________________________

______________________________________________________________________

адрес земельного участка в соответствии с правоустанавливающими документами

сроком на 10 лет.

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства разработана

_____________________________________________________________________________

наименование лица, разработавшего схему планировочной организации земельного участка

и соответствует градостроительному плану земельного участка № __________________________ от «______» ______________________ г., выданному

_____________________________________________________________________________.

наименование органа (организации), выдавшего (ей) градостроительный план земельного участка

В случае разработки по желанию заказчика проектной документации объекта индивидуального жилищного строительства указываются краткие проектные характеристики объекта индивидуального жилищного строительства:

- общая площадь объекта индивидуального жилищного строительства __________;

- количество этажей и/или высота _________________________________________;

- строительный объем _______________, в том числе подземной части ________________.

Обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, обязуюсь своевременно сообщать в мэрию городского округа Тольятти.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить:

- путем почтового направления по адресу: (указать точный адрес)_________

- при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в отделе градостроительного регулирования застройки управления архитектуры и градостроительства департамента градостроительной деятельности мэрии городского округа Тольятти;

- при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в МФЦ.

Приложение:

1) правоустанавливающие документы на земельный участок на __________ л.;

2) градостроительный план земельного участка на __________ л.;

3) схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства на _________ л.;

4) иные документы ____________________________________________________________

____________________________________________________________на ________л.

Застройщик ____________________________________________ ________________

фамилия, имя, отчество (для граждан); наименование, фамилия, имя, подпись

отчество, должность руководителя, печать (для юридических лиц)

«______»___________________г.

Документы принял ____________________________________ ________________

фамилия, имя, отчество, должность подпись

«______»___________________г.